Choroba von Willebranda jest wrodzoną skazą krwotoczną, spowodowaną niedoborem lub całkowitym brakiem czynnika von Willebranda, i wtórnie, czynnika VIII we krwi. Czynnik ten jest białkiem, które jest potrzebne, aby proces krzepniecie krwi przebiegał prawidłowo.
Kim jest
von Willebrand?
Historia choroby
Pierwsza publikacja na temat choroby von Willebranda pochodzi z 1926 roku, a jej autorem jest fiński lekarz Eric von Willebrand. Zauważył on, że u pewnej rodziny rybackiej występowały częste krwawienia i krwotoki. Opis ich przypadku dał podwaliny pod dalsze badania i odkrycie czynnika krzepliwości krwi.
Po śmierci Erica von Willebranda badania nad chorobą kontynuowała grupa szwedzkich badaczy, m.in.: Inga Marie Nilsson, Margareta Blomback i Irene von Francken, którzy w 1956 roku opracowali pierwszą substancję leczniczą. Ich dalsze badania wykazały, że przyczyną przedłużonego czasu krwawienia u pacjentów jest niedobór białka występującego w osoczu. Białko to odkryto w 1959 roku i nazwano czynnikiem von Willebranda, a skazę krwotoczną spowodowaną jego niedoborem – chorobą von Willebranda.
Czynnik von Willebranda jest spoiwem, które utrzymuje płytki krwi w miejscu zranienia umożliwiając prawidłowe gojenie.
Niewystarczająca ilość czynnika (lub jego brak) sprawia,
że proces krzepnięcia krwi przebiega wolniej.
Prawidłowy
proces krzepnięcia
Etap 1
Naczynia krwionośne kurczą się, aby spowolnić dopływ krwi do zranionego miejsca.
Etap 2
Płytki krwi, czyli małe komórki o średnicy nie większej niż 1/10 000 cm, które krążą we krwi, przylegają do ścianek uszkodzonego naczynia krwionośnego i tworzą tak zwany “czop” w miejscu zranienia.
Etap 3
Czynnik von Willebranda działa jak klej, który utrzymuje płytki krwi w miejscu uszkodzenia naczynia krwionośnego.
Etap 4
Czynniki krzepnięcia (białka) krążące we krwi gromadzą się na powierzchni płytek, tworząc skrzep fibrynowy o strukturze przypominającej siateczkę.
Prawidłowy czynnik
von Willebranda (vWF)
Proces krzepnięcia
w chorobie von Willebranda
Etap 1
Naczynia krwionośne u osób z chorobą von Willebranda kurczą się w prawidłowy sposób.
Etap 2 i 3
Osoba z chorobą von Willenbranda ma we krwi zbyt mało czynnika von Willebranda lub nie działa on prawidłowo. Z tego powodu nie s pełnia on swojej funkcji, polegającej na utrzymywaniu płytek krwi w miejscu uszkodzenia naczynia krwionośnego. Płytki krwi nie przylegają do wnętrza naczynia krwionośnego wystarczajaco silnie.
Etap 4
Czynnik von Willebranda transportuje czynnik VIII w układzie krwionośnym i chroni go przed rozkładem. Czynnik VIII to jedno z białek potrzebnych do wytworzenia skrzepu. Jeżeli jest zbyt mało czynnika von Willebranda, czynnik VIII traci swoją stabilność i jest szybko niszczony - jego ilość we krwi może zmaleć. Bez prawidłowego poziomu czynnika VIII utworzenie trwałego skrzepu wymaga więcej czasu.
Nierawidłowy czynnik
von Willebranda (vWF)
Przyczyny choroby
Choroba von Willebranda to choroba genetyczna, która występuje zarówno u kobiet i mężczyzn.
Dziedziczenie następuje autosomalnie recesywnie – do jej wystąpienia potrzebne są dwa allele ,,wadliwego” genu (znajdującego się na 12 chromosomie).
Choroba von Willebranda może mieć 2 przyczyny:
- choroba zostaje przekazana dziecku przez rodzica (matkę lub ojca), który ma wadliwy gen (jednak sam rodzic nie musi mieć objawów choroby von Willebranda)
- jeden z genów dziecka ulega mutacji (w tym przypadku rodzice nie przenoszą wadliwego genu, a szansa, że ich pozostałe dzieci będą miały chorobę von Willebranda jest nikła)
Choroba von Willebranda jako schorzenie genetyczne często dotyka kilku członków tej samej rodziny.
Objawy choroby
Objawy choroby von Willebranda i ich intensywność zależą od typu choroby.
Charakterystycznymi objawami choroby von Willebranda są:
- krwotoczne miesiączki
- nawracające krwotoki z nosa
- krwawienia z dziąseł
- siniaki
- przedłużone krwawienia po usunięciach zębów i zabiegach chirurgicznych
- krwawienia z przewodu pokarmowego
- krwawienia do mięśni i stawów
Objawami wyleu krwi do mięśni lub stawów są: obrzęki, narastający ból, uczucie gorąca w miejscu wylewu, ucisk w stawach lub mięśniach, problemy z poruszaniem się.
Objawy mogą pojawić się w każdym wieku. U dzieci pierwszymi oznakami mogą być liczne siniaki, krwawienia z nosa, czy przedłużone krwawienia po skaleczeniu. Chociaż objawy mogą wystąpić u kobiet i u mężczyzn, choroba von Willebranda jest jednak bardziej uciążliwa w życiu codziennym dla kobiet, ponieważ prowadzi do krwotocznych miesiączek oraz powikłania po porodach.
Typy choroby
Istnieją trzy typy choroby von Willebranda:
typ 1, typ 2 i typ 3.
Typ 1 - postać łagodna
Charakteryzuje się zmniejszoną zawartością czynnika von Willebranda w osoczu. Chorzy posiadają we krwi czynnik von Willebranda, jednak jego ilość nie wystarcza do prawidłowego krzepnięcia krwi. Szacuje się, że ten typ choroby występuje u ok. 75% wszystkich chorych. Niestety znaczna część z nich nie jest tego świadoma. Dopiero poważne urazy lub zabiegi chirurgiczne, które są powikłane krwawieniem są doprowadzić do rozpoznania choroby.
Typ 2 - postać umiarkowana
jest do defekt jakościowy czynnika von Willebranda, a więc zawartość białka może być prawidłowa lub tylko nieznacznie zmniejszona, ale czynnik nie funkcjonuje prawidłowo. Występuje w 20-25% przypadków. Typ 2 dzieli się na cztery podtypy: 2A, 2B, 2N i 2M.
-
2A
z powodu wady struktury czynnika von Willebranda dochodzi do zaburzeń łączenia czynnika von Willebranda i płytek krwi.
-
2B
zwiększenie powinowactwa czynnika von Willebranda do płytek krwi
-
2N
osłabienie wiązania czynnika von Willebranda z czynnikiem VIII
-
2M
osłabienie zdolności łączenia się czynnika von Willebranda z płytkami krwi
Typ 3 - postać ciężka
Występuje najrzadziej. Jest to najcięższa postać choroby. Chorzy mają śladową ilość czynnika von Willebranda we krwi (czasami nawet niewykrywalną} oraz niski poziom czynnika VIII.
Diagnostyka
Pierwszym krokiem powinna być konsultacja z lekarzem hematologiem i badanie krwi. Niestety nie ma jednego, konkretnego badania, które od razu pozwalałoby na postawienie pewnej diagnozy, dlatego proces rozpoznania choroby jest długotrwały.
Szacuje się, że aż 9 na 10 chorych
nie zostało zdiagnozowanych.
Mimo, że choroba von Willebranda dotyka kobiet i mężczyzn, to jednak zdecydowanie częściej bywa diagnozowana u kobiet. Wynika to z tego, że jednym z podstawowych objawów tej choroby jest krwotoczna miesiączka.
Diagnostyka choroby składa się z dwóch etapów: klinicznego i laboratoryjnego.
Etap kliniczny
Obejmuje głównie wywiad chorobowy oraz zapoznanie się z rodzajem i intensywnością krwawień. Dotyczy on zarówno potencjalnego chorego jak i jego rodziny, ponieważ choroba von Willebranda jest schorzeniem dziedzicznym. Należy przy tym zachować szczególną ostrożność, gdyż nawet w przypadku występowania tego samego typu choroby (a nawet podtypu!) w danej rodzinie, objawy u poszczególnych jej członków mogą być różne.
Etap laboratoryjny
obejmuje badania krwi przeprowadzane w specjalistycznych laboratoriach. Diagnostyka laboratoryjna choroby von Willebranda składa się z trzech etapów:
- badania przesiewowe
- badania określających typ choroby (typ 1, 2 czy 3)
- badania wysokospecjalistyczne określających podtyp choroby ( 2A, 2B, 2N 2M)
Badania krwi niezbędne do postawienia wstępnej diagnozy:
- morfologia krwi z oceną liczby płytek krwi
- APTT, PT, fibrynogen
- antygen czynnika von Willebranda (vWF:Ag) w osoczu
- aktywność czynnika von Willebranda (vWF:CoF) w osoczu
- aktywność czynnika VIII
- testy oceniające hemostazę pierwotną
Trudnością w określeniu ilości czynnika von Willebranda jest fakt,
że jego poziom we krwi zależy od wielu czynników:
genetycznych
(np. grupa krwi - osoby z grupą krwi 0 mają naturalnie obniżony poziom czynników krzepnięcia),
fizjologicznych
(np. ciąża, aktywność fizyczna, stres, zmęczenie, antykoncepcja),
patologicznych
(np. stany zapalne, zakażenia, choroby nerek i wątroby, nowotwory, cukrzyca),
wiekowych
(u dzieci występuje duża podatność na stres, który podwyższa poziom czynników, a u dorosłych po 40 roku życia ilość czynnika we krwi wzrasta naturalnie dlatego ludzie starsi mają często lżejsze objawy).
Dlatego zaleca się 2-3-krotne powtórzenie badania, w różnych odstępach czasu. Dodatkowym utrudnieniem w postawieniu diagnozy jest duża rozpiętość aktywności czynnika von Willebranda we krwi osób zdrowych – normą jest 35%-150%.
Leczenie
Choroby von Willebranda nie da się trwale wyleczyć – medycyna pozwala jedynie ograniczać objawy i skutecznie hamować krwawienia oraz zapobiegać ich występowaniu. Cel ten można osiągnąć poprzez stosowanie:
1. leków zwiększających zawartość czynnika VIII i czynnika von Willebranda w osoczu
(desmopresyna, koncentraty czynników krzepnięcia) poprzez uzupełnienie niedoboru czynnika von Willebranda i czynnika VIII. Koncentraty lub desmopresynę stosuje się w przypadku wystąpienia krwawienia, urazów oraz jako przygotowanie i osłona zabiegów operacyjnych. Dawka, częstotliwość podawania preparatu oraz czas leczenia są uzależnione od rodzaju krwawienia i stopnia jego ciężkości.
2. leczenia wspomagającego
(leki antyfibrynolityczne, kleje fibrynowe, terapia hormonalna, leczenie zabiegowe krwotocznych miesiączek.) Kwas traneksamowy i aminokapronowy może być stosowany np. do leczenia krwawień z błon śluzowych.
Leki
Desmopresyna
syntetyczny lek podobny do hormonu, który naturalnie występuje w organizmie. Uwalnia on czynnik von Willebranda z naczyń krwionośnych. Może być ona podawana dożylnie, podskórnie i donosowo. Desmopresyny nie można przyjmować na stałe – obowiązkowe są przerwy, aby organizm sam odbudował zapasy czynnika von Willebranda.
Kuracja może powodować łagodne skutki uboczne, w postaci zaczerwienienia twarzy, nudności czy bólu głowy. Dodatkowo powoduje zatrzymywanie wody w organizmie, hamując wytwarzanie moczu. Stosowana jest u pacjentów z typem 1 choroby von Willebranda i w niektórych postaciach typu 2. W typach 2 i 3 desmopresyna nie zawsze jest skuteczna, ponieważ w organizmie jest za mało czynnika von Willebranda. Odradza się stosowanie jej u pacjentów z 3 typem choroby.
Koncentraty czynnika VIII zawierające czynnik von Willebranda
podawane są jako zastrzyk dożylny trwający kilka minut (może być aplikowany samodzielnie przez chorego). Są leczeniem z wyboru u wszystkich chorych z ciężką postacią choroby (typ 3), a także u części chorych z typem 2 i 1 (u tych, u których są objawy złej tolerancji bądź nieskuteczności desmopresyny).
Kwas traneksamowy
(lub aminokapronowy niedostępny w Polsce) – są to leki antyfibrynolityczne pomagające w utrzymaniu powstałego skrzepu, poprzez powstrzymanie aktywności plazminy – enzymu rozpuszczającego skrzepy krwi. Leki te nie wpływają na sam proces krzepnięcia, więc nie są zamiennikiem desmopresyny bądź koncentratów czynników krzepnięcia. Preparaty te są szczególnie skuteczne jako osłona zabiegów dentystycznych, przy krwawieniach z nosa i jamy ustnej oraz w leczeniu krwotocznych miesiączek. Mogą być podawane w formie zastrzyków dożylnych, jako roztwór do miejscowego zastosowania oraz w formie tabletek. Skutkami ubocznymi mogą być m.in.: zawroty głowy, biegunka, bóle żołądka, a czasem uczucie zmęczenia i senności.
Klej fibrynowy
czyli substancja zawierająca fibrynę – naturalne białko przyspieszające krzepnięcie krwi, które w trakcie gojenia się ran zostaje wchłonięte. Jest aplikowany bezpośrednio na miejsce krwawienia, szczególnie polecany przy zabiegach stomatologicznych, gojeniu ran itp.
Pacjenci różnie reagują na leki – o wyborze leku, sposobie podania i dawce powinien zawsze decydować lekarz
Leczenie domowe
Małe krwawienia i drobne urazy nie zawsze wymagają opieki medycznej. Pacjent może sam zatamować krwawienia poprzez ucisk, czy zastosować zimny okład na siniaki.
Przy poważniejszych typach choroby (2 i 3) również możliwe jest leczenie domowe. Polega ono na samodzielnym aplikowaniu desmopresyny lub koncentratów przez chorego. Pacjenci (dorośli i dzieci) po odpowiednim przeszkoleniu w ośrodku leczenia skaz krwotocznych potrafią sami przygotować, a często również podać dożylnie lek.
Zaletą leczenia domowego jest m.in. ułatwienie codziennego funkcjonowania i akceptacji choroby, co jest szczególnie istotne przy małym pacjencie, a także szybsze rozpoczęcie leczenia w przypadku pojawienia się krwawienia. O podjęciu leczenia domowego powinien zdecydować lekarz prowadzący - hematolog.
Ośrodki leczenia
Zgodnie z wytycznymi opracowanymi przez Światową Organizację Hemofilii, pacjenci z chorobą von Willebranda, podobnie jak z innymi wrodzonymi skazami krwotocznymi, powinni mieć dostęp do specjalistycznych ośrodków medycznych i stale współpracować z lekarzami, szczególnie z hematologiem i ginekologiem.
Pełny wykaz placówek, gdzie można szukać pomocy, znajduje się w poniżej. Kliknij na wybrane województwo, aby wyświetlić adresy placówek.
Warszawa
Dzieci:
Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii WUM,
SPDSK, 02-091 Warszawa,
ul. Żwirki i Wigury 63A.
Pokój lekarski: 22 317 96 17, lub 96 14,
Poradnia: 22 317 91 89/ 88,
Pokój pielęgniarek hematologia: 22 317 96 51,
Pddział dzienny: hematologia 22 317 96 23,
Centrala szpitala: 22 317 91 64,
Lekarz dyżurny: 790 338 596,
e-mail: hematologia@spdsk.edu.pl
Dorośli:
Instytut Hematologii i Transfuzjologii,
02-776 Warszawa,
ul. Indiry Gandhi 14
Centrala Poradnia Skaz Krwotocznych: 22 34 96 100
Rejestracja: 22 34 96 132
Gabinety lekarskie: 22 34 96 153, 22 34 96 154
Gabinet zabiegowy: 22 34 96 155
Klinika Zaburzeń Hemostazy i Chorób Wewnętrznych,
Sekretariat 22 34 96 158/34 96 481
Gabinet kinezyterapii: 22 34 96 122
Pokój pielęgniarek: 22 34 96 285
Konsultacje: 22 34 96 249
Klinika Chirurgii Ogólnej i Hematologicznej,
Sekretariat: 22 34 96 271
Pokój pielęgniarek: 22 34 96 259
Lekarz dyżurny: 22 34 96 276
Olsztyn
Dzieci:
Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii WUM,
SPDSK, 02-091 Warszawa,
ul. Żwirki i Wigury 63A.
Pokój lekarski: 22 317 96 17, lub 96 14,
Poradnia: 22 317 91 89/ 88,
Pokój pielęgniarek hematologia: 22 317 96 51,
Pddział dzienny: hematologia 22 317 96 23,
Centrala szpitala: 22 317 91 64,
Lekarz dyżurny: 790 338 596,
e-mail: hematologia@spdsk.edu.pl
Dorośli:
Instytut Hematologii i Transfuzjologii,
02-776 Warszawa,
ul. Indiry Gandhi 14
Centrala Poradnia Skaz Krwotocznych: 22 34 96 100
Rejestracja: 22 34 96 132
Gabinety lekarskie: 22 34 96 153, 22 34 96 154
Gabinet zabiegowy: 22 34 96 155
Kętrzyn
Dorośli:
Instytut Hematologii i Transfuzjologii,
02-776 Warszawa,
ul. Indiry Gandhi 14
Centrala Poradnia Skaz Krwotocznych: 22 34 96 100
Rejestracja: 22 34 96 132
Gabinety lekarskie: 22 34 96 153, 22 34 96 154
Gabinet zabiegowy: 22 34 96 155
Lorem ipsum
Dorośli:
Instytut Hematologii i Transfuzjologii,
02-776 Warszawa,
ul. Indiry Gandhi 14
Centrala Poradnia Skaz Krwotocznych: 22 34 96 100
Rejestracja: 22 34 96 132
Gabinety lekarskie: 22 34 96 153, 22 34 96 154
Gabinet zabiegowy: 22 34 96 155
Lorem ipsum
Dorośli:
Instytut Hematologii i Transfuzjologii,
02-776 Warszawa,
ul. Indiry Gandhi 14
Centrala Poradnia Skaz Krwotocznych: 22 34 96 100
Rejestracja: 22 34 96 132
Gabinety lekarskie: 22 34 96 153, 22 34 96 154
Gabinet zabiegowy: 22 34 96 155
Lorem ipsum
Dorośli:
Instytut Hematologii i Transfuzjologii,
02-776 Warszawa,
ul. Indiry Gandhi 14
Centrala Poradnia Skaz Krwotocznych: 22 34 96 100
Rejestracja: 22 34 96 132
Gabinety lekarskie: 22 34 96 153, 22 34 96 154
Gabinet zabiegowy: 22 34 96 155
Lorem ipsum
Dorośli:
Instytut Hematologii i Transfuzjologii,
02-776 Warszawa,
ul. Indiry Gandhi 14
Centrala Poradnia Skaz Krwotocznych: 22 34 96 100
Rejestracja: 22 34 96 132
Gabinety lekarskie: 22 34 96 153, 22 34 96 154
Gabinet zabiegowy: 22 34 96 155
Lorem ipsum
Dorośli:
Instytut Hematologii i Transfuzjologii,
02-776 Warszawa,
ul. Indiry Gandhi 14
Centrala Poradnia Skaz Krwotocznych: 22 34 96 100
Rejestracja: 22 34 96 132
Gabinety lekarskie: 22 34 96 153, 22 34 96 154
Gabinet zabiegowy: 22 34 96 155
Lorem ipsum
Dorośli:
Instytut Hematologii i Transfuzjologii,
02-776 Warszawa,
ul. Indiry Gandhi 14
Centrala Poradnia Skaz Krwotocznych: 22 34 96 100
Rejestracja: 22 34 96 132
Gabinety lekarskie: 22 34 96 153, 22 34 96 154
Gabinet zabiegowy: 22 34 96 155
Lorem ipsum
Dorośli:
Instytut Hematologii i Transfuzjologii,
02-776 Warszawa,
ul. Indiry Gandhi 14
Centrala Poradnia Skaz Krwotocznych: 22 34 96 100
Rejestracja: 22 34 96 132
Gabinety lekarskie: 22 34 96 153, 22 34 96 154
Gabinet zabiegowy: 22 34 96 155
Lorem ipsum
Dorośli:
Instytut Hematologii i Transfuzjologii,
02-776 Warszawa,
ul. Indiry Gandhi 14
Centrala Poradnia Skaz Krwotocznych: 22 34 96 100
Rejestracja: 22 34 96 132
Gabinety lekarskie: 22 34 96 153, 22 34 96 154
Gabinet zabiegowy: 22 34 96 155
Lorem ipsum
Dorośli:
Instytut Hematologii i Transfuzjologii,
02-776 Warszawa,
ul. Indiry Gandhi 14
Centrala Poradnia Skaz Krwotocznych: 22 34 96 100
Rejestracja: 22 34 96 132
Gabinety lekarskie: 22 34 96 153, 22 34 96 154
Gabinet zabiegowy: 22 34 96 155
Lorem ipsum
Dorośli:
Instytut Hematologii i Transfuzjologii,
02-776 Warszawa,
ul. Indiry Gandhi 14
Centrala Poradnia Skaz Krwotocznych: 22 34 96 100
Rejestracja: 22 34 96 132
Gabinety lekarskie: 22 34 96 153, 22 34 96 154
Gabinet zabiegowy: 22 34 96 155
Lorem ipsum
Dorośli:
Instytut Hematologii i Transfuzjologii,
02-776 Warszawa,
ul. Indiry Gandhi 14
Centrala Poradnia Skaz Krwotocznych: 22 34 96 100
Rejestracja: 22 34 96 132
Gabinety lekarskie: 22 34 96 153, 22 34 96 154
Gabinet zabiegowy: 22 34 96 155
Lorem ipsum
Dorośli:
Instytut Hematologii i Transfuzjologii,
02-776 Warszawa,
ul. Indiry Gandhi 14
Centrala Poradnia Skaz Krwotocznych: 22 34 96 100
Rejestracja: 22 34 96 132
Gabinety lekarskie: 22 34 96 153, 22 34 96 154
Gabinet zabiegowy: 22 34 96 155
Lorem ipsum
Dorośli:
Instytut Hematologii i Transfuzjologii,
02-776 Warszawa,
ul. Indiry Gandhi 14
Centrala Poradnia Skaz Krwotocznych: 22 34 96 100
Rejestracja: 22 34 96 132
Gabinety lekarskie: 22 34 96 153, 22 34 96 154
Gabinet zabiegowy: 22 34 96 155
Lorem ipsum
Dorośli:
Instytut Hematologii i Transfuzjologii,
02-776 Warszawa,
ul. Indiry Gandhi 14
Centrala Poradnia Skaz Krwotocznych: 22 34 96 100
Rejestracja: 22 34 96 132
Gabinety lekarskie: 22 34 96 153, 22 34 96 154
Gabinet zabiegowy: 22 34 96 155